事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴(yan) 謹、依法依規、實事**、注重實效”的原則，通過查閱資料、檢驗鑒定、現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關(guan) 責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題， 提出了事故防範措施建議。現將有關(guan) 情況報告如下：
（一）事故相關(guan) 單位情況
1.建設單位：天津市津南區北閘口鎮人民政府（以下簡稱北閘口鎮政府）
2.施工單位：天津港德建築工程有限公司（以下簡稱港德公司）
3.監理單位：天津隆盛恒基工程監理有限公司（以下簡稱隆盛公司）
4.設計單位：北京中廈建築設計研究院有限公司（以下簡稱中廈公司）
5.周蓋（自然人）
港德公司中標 “津南區南部綠色生態屏障建設工程（北閘口鎮美麗(li) 鄉(xiang) 村建設新建項目汙水聯通工程）”後將其中的光明村、月橋村、北義(yi) 村汙水泵站建設項目交由自然人周蓋及其施工隊進行施工。
（二）項目建設情況
事發汙水泵站為(wei) 北義(yi) 村 3#汙水提升泵站（以下簡稱 3# 泵站；北義(yi) 村同北義(yi) 心莊村，以下統稱北義(yi) 村），是津南區南部綠色生態屏障建設工程（北閘口鎮美麗(li) 鄉(xiang) 村建設新建項目汙水聯通工程建設項目）之一。2020 年 12 月中旬，周蓋負責的光明村、月橋村、北義(yi) 村的汙水提升泵站正式開始施工建設，至 2021 年 5 月左右項目建設基本完成，但未按照設計圖紙的要求安裝與(yu) 汙水泵耦合的導軌，將汙水井由混凝土澆築施工改為(wei) 預製井施工，均未進行設計變更。2021 年11 月，泵站通過建設單位組織的竣工驗收並進入質保期。
（三）事發汙水泵站
3#泵站坐落在津港公路以西、津南安濟醫院西北角以東(dong) 4.1 米、以南 6.76 米處。3#泵站有三路進水，**路為(wei) 泵站西南側(ce) 沿河布設的DN200 HDPE 管，**路為(wei) 泵站東(dong) 側(ce) 進泵站道路布設的DN200 HDPE 管，第三路為(wei) 泵站東(dong) 北側(ce) 布設的DN200 HDPE 管。汙水進入泵站後經水泵提升進入泵站出水管。出水管向東(dong) 布設穿越津港公路接入現狀市政管道。
圖 1 事故現場位置示意
泵站主體(ti) 由集水池和水泵間兩(liang) 部分組成，事故發生在水泵間。水泵間內(nei) 壁長寬尺寸為(wei) 1.6 米×1.6 米。水泵間內(nei) 主要設置兩(liang) 台潛水排汙泵（含配套管道管件、耦合底座、導軌）、提籃格柵（含導軌、支架）、液位計、爬梯。
圖 2 3#泵站工藝流程圖
3# 泵 站 水 泵 間 設 有 兩(liang) 台 潛 水 排 汙 泵 ， 規 格 為(wei) 50JYWQ10-10-0.75，流量為(wei) 每小時 10 立方米，揚程 10 米， 功率 0.75 千瓦，電壓 220/380 伏特，轉速為(wei) 每分鍾 2980 轉， 出水管直徑 50 毫米，材質鑄鐵，一用一備，具備自動攪拌切割功能。水泵間內(nei) 設計了：可供取、放水泵的導軌，材質為(wei) SUS304 ；提籃格柵 TLGS-200,材質為(wei) SUS304；格柵支架，材質為(wei) SUS304；格柵導軌，材質為(wei) SUS304。
（一）事故經過
2022 年 7 月 17 日，港德公司派周蓋等作業(ye) 人員前往北義(yi) 村 3#泵站進行維護作業(ye) 。9 時 15 分，王某華和楊某浩駕駛麵包車到達 3#泵站維護作業(ye) 現場。9 時 16 分，另一作業(ye) 人員閆某傑駕駛電三輪車隨後到達。電三輪車內(nei) 裝載者已裝配好出水管的兩(liang) 台潛水排汙泵、一台臨(lin) 時抽水泵及配套水帶等設備工具。9 時 23 分，閆某傑等三人完成臨(lin) 時抽水泵安裝、抽水帶布設、電源接線等工作，開始抽取水泵間內(nei) 的汙水。10 時許，抽水停止，抽水下降高度約 1.8 米。
10 時 03 分，楊某浩拿出長筒膠鞋、水桶、鉛絲(si) 等工具並佩戴一次性醫用口罩，完成下井作業(ye) 前準備工作。在未進**體(ti) 檢測、通風、佩戴**防護裝備且井上無監護人員的情況下，楊某浩於(yu) 10 時 07 分開始下井作業(ye) 。10 時 09 分，閆某傑到井口觀察楊某浩下井作業(ye) 情況，發現異常，於(yu) 10時 10 分呼喊王某華救援。10 時 11 分，閆某傑下井施救，王某華及周圍群眾(zhong) 協助救援。10 時 12 分，王某華見閆某傑下井救援未果，隨後也下井施救，救援過程中閆某傑和王某華二人均未采取任何**防護措施。*終，三人均未自主從(cong) 井中出來。
（二）事故報告、應急救援處置情況及評估
1.事故報告及應急救援處置情況
事故發生後，事故現場周圍人員撥打 110、119 進行報警， 並撤離泵站現場。10 時 15 分，津南區消防救援支隊接到報警後立即出警，10 時 25 分到達現場開始組織施救。隨後， 津南區應急、公安、衛健等部門也趕至事故現場。消防救援人員在進行井下氣體(ti) 成分檢測和有效通風後開始施救，救援過程中消防救援人員將臨(lin) 時抽水泵提出。10 點 53 分，王某華被救出；11 點 03 分，楊某浩被救出；11 點 09 分,閆某傑被救出，經現場 120 醫護人員確認，三人已無生命體(ti) 征，救援工作結束。
事故發生後，市政府有關(guan) 領導同誌和市級相關(guan) 部門主要負責同誌分別到場指導處置工作並提出要求。津南區委、區政府主要領導同誌**時間到達現場組織救援處置工作，津南區立即啟動突發事件應急預案，成立了由區應急局、區水務局、區農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委、區消防救援支隊、區住房城鄉(xiang) 建設委、 公安津南分局、北閘口鎮政府主要負責同誌為(wei) 成員的現場救援指揮部，研究現場救援措施，防止次生事故發生，並及時向市委、市政府及市級有關(guan) 部門報告事故救援情況，對事故現場進行了封控。
2.事故報告及應急救援處置情況評估
在事故應急救援過程中，閆某傑、王某華未采取任何**防護措施，盲目施救，造成事故擴大。
在本次應急救援處置過程中，市級有關(guan) 部門和津南區委、區政府事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時；各級政 府、相關(guan) 部門響應迅速、協調有序，響應程序規範，應急指揮得當。
（一）死亡人員情況
王某華，《法醫學屍體(ti) 檢驗鑒定書(shu) 》（津公技鑒字〔2022〕第 04467 號）鑒定意見：王某華符合硫化氫中毒死亡。
閆某傑，《法醫學屍體(ti) 檢驗鑒定書(shu) 》（津公技鑒字〔2022〕第 04464 號）鑒定意見：閆某傑符合硫化氫中毒死亡。
楊某浩，《法醫學屍體(ti) 檢驗鑒定書(shu) 》（津公技鑒字〔2022〕第 04469 號）鑒定意見：楊某浩符合硫化氫中毒死亡。
（二）直接經濟損失
事故調查組依據《企業(ye) 職工傷(shang) 亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關(guan) 規定，確認該事故造成的直接經濟損失（不含事故罰款）為(wei) 429.081 萬(wan) 元人民幣。
（一）事故的直接原因
港德公司在未進行通風、有毒有害氣體(ti) 檢測，未佩戴任何**防護用品和裝備，未安排人員監護的情況下，1 名作業(ye) 人員進入汙水泵站井下作業(ye) 吸入硫化氫氣體(ti) 中毒，另 2 名作業(ye) 人員未采取任何**防護措施，相繼盲目下井施救，吸入硫化氫氣體(ti) 中毒，共造成 3 人死亡，是事故發生的直接原因。
（二）相關(guan) 單位及部門存在的問題
1.港德公司
一是將汙水聯通工程汙水泵站的建設施工（含 2 年質保） 轉包給不具備相關(guan) 資質的自然人；二是未按照設計圖紙要求施工，沒有安裝可供取、放水泵的導軌，造成後期檢修維護工作需要作業(ye) 人員進入泵站水泵間內(nei) 開展工作；三是未製定井下作業(ye) 等危險作業(ye) 相關(guan) 的**生產(chan) 規章製度和操作 規程；四是未向井下作業(ye) 人員提供符合標準的勞動防護用品；五是未組織製定並實施本單位的生產(chan) **事故應急救援預案；六是未向作業(ye) 人員如實告知作業(ye) 場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。
港德公司涉嫌將承攬的工程轉包，該問題移交市住房城鄉(xiang) 建設委依法查處。
2.隆盛公司
一是未按照《津南區南部綠色生態屏障建設工程（北閘口鎮美麗(li) 鄉(xiang) 村建設新建項目汙水聯通工程建設項目）委托監理合同》的要求，檢查施工人員資格情況，未發現港德公 司將汙水泵站的建設施工轉包給不具備相關(guan) 資質的自然人；二是未發現施工單位沒有按照設計圖紙進行施工的問題。
3.北閘口鎮政府
作為(wei) 建設單位，一是未認真履行施工驗收職責，將未按工程設計施工的建設項目驗收合格並投入使用；二是未要 求設計單位對提升泵站的汙水井由混凝土澆築施工改為(wei) 預 製井的施工進行設計變更；三是委托不具備**生產(chan) 條件 的港德公司實施汙水泵站運行維護工作。
作為(wei) 屬地管理責任單位，對汙水聯通工程建設項目的施工過程**監管不到位，履行**生產(chan) 責任不力，負有屬地管理責任。
4.津南區農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委
作為(wei) 津南區“美麗(li) 鄉(xiang) 村工程”和農(nong) 村生活汙水處理設施建設的牽頭單位，一是對汙水聯通工程建設項目綜合協調、組織、推動不力，未有效組織推動區相關(guan) 部門、北閘口鎮政府對已建成農(nong) 村生活汙水處理設施進行抽驗，未牽頭組織有關(guan) 部門對北閘口鎮已驗收合格的農(nong) 村生活汙水設施運行 維護情況定期進行綜合性考核；二是未及時組織對已建成 並經北閘口鎮政府驗收合格的農(nong) 村汙水處理設施進行區級 驗收並將相關(guan) 文件移交區水務局。
5.津南區水務局
作為(wei) 農(nong) 村汙水處理設施運行維護的主管部門，一是對農(nong) 村汙水處理設施監管職責認知不清，未接收北閘口鎮汙水處理設施移交相關(guan) 檔案和資料；二是未將已建成並接入市政管網的農(nong) 村生活汙水處理設施納入行業(ye) 管理範圍；三是未督促下屬事業(ye) 單位水務事務中心對北閘口鎮農(nong) 村汙水處理設施 進行日常巡視檢查。
（三）事故性質
經事故調查組認定，津南區北閘口鎮北義(yi) 村 3#汙水提升泵站“7·17”較大硫化氫中毒事故是一起生產(chan) **責任事故。
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